L’arbre des causes est un outil « standardisé » utilisé lors de l’analyse d’un accident du travail. Mais ce n’est qu’un outil complémentaire pour l’enquête et non la finalité de l’enquête. Il s’agit d’une méthode d’investigation, il n’a pas de prétention scientifique. Comme nous allons le voir dans le cas concret suivant, de la « taille » que prendra l’arbre permettra d’atteindre ou non aux causes organisationnelles de l’accident.

Une fois réalisé le recueil des faits, au plus prés de l’accident, sur les lieux mêmes de l’accident, auprès de l’ensemble des protagonistes et témoins (voir fiche accident du travail), le CHSCT ou une partie de celui –ci se réunit pour l’analyse et dresser l’arbre des causes, ce travail doit être collectif, généralement conjoint avec l’employeur. Il faut chercher à s’associer des participants du métier en cause qui seuls sont à même d’apporter une compréhension fine du déroulé de l’activité en amont de l’accident.

Exemple n°1

Un accident dans la sous traitance

Recueil des faits (de l’employeur sous traitant) : Mme X, technicienne en maintenance de site d’émission pour la téléphonie mobile doit intervenir sur un toit-terrasse. Pour y accéder, au dernier étage de l’immeuble elle tente de décrocher l’échelle d’accès à la trémie donnant sur le toit fixée horizontalement à 2 mètres de hauteur. De par sa petite taille, elle utilise un outil pour prolonger son bras, l’échelle se décroche et la heurte à la tête, fortes douleurs et malaise.

Pour construire l’arbre des causes on part de la conséquence ultime l’accident (les lésions) et on remonte en se posant à chaque fois les questions :

• qu’a-t-il fallu pour qu’il se passe cela ?
• était-ce nécessaire ?
• était-ce suffisant ?

On se rend compte ici, que l’employeur arrête son arbre rapidement, sur les causes apparentes : échelle trop haute, technicienne de petite taille, qui apparaissent comme des évidences et ne vont pas être discutées. Ce faisant, la salariée apparait elle-même comme une des causes de l’accident.

Les élus vont remonter plus loin et rendre ainsi visible les causes « primaires », l’organisation du travail et la non évaluation préalable du risque par l’employeur. Ici, au vu des tâches à accomplir (travail en hauteur et sur armoire électrique), l’intervention aurait dû être programmée à deux techniciens (art R4323-61). Ils pointent aussi des investigations complémentaires pour l’enquête du CHSCT.

Pour qu’un arbre des causes soit pertinent, il faut remonter le plus en amont possible et le faire avec des salariés du métier à même d’expliciter les choix de la victime, les contraintes rencontrées, les pratiques en usage.

Accident Mme X du j-m-2010, h, lieu
contexte : accès à un toit-terrasse pour visite annuelle préventive

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* l’opération d’accès à la terrasse peut s’effectuer seul si la terrasse est équipée en « protection collective » (chaînettes, matérialisation des cheminements, équipement > 2m du bord ou garde corps) ; mais au vu du matériel nécessaire à l’intervention (plusieurs sacs) la présence d’un aide est nécessaire pour transférer le matériel par la trappe d’accès en condition de sécurité. De plus certaines opérations de la visite préventive : contrôle des structures hautes, état et usage des échelles Zol, contrôles électriques, exigent la présence d’un second intervenant. (+ R4323-61)

Exemple n°2

Exemple de traitement du risque psycho social CHSCT : cas d’un « pétage de plombs » en centre d’appels

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